El primer hijo de Nuria Martínez, que ahora tiene 38 años, nació por
cesárea. La segunda, también. Una intervención “innecesaria”, recuerda,
que le indicaron únicamente porque había tenido otra previamente, y “muy
traumática”, que la dejó tocada tres años. Así que cuando volvió a
quedarse embarazada y en su hospital, en Valladolid, le dejaron claro
que allí no iba a poder tener un parto natural, decidió recorrer los más
de 300 kilómetros que separan su casa del hospital de Cruces, en
Bilbao. “Allí me dijeron que, a la mínima complicación, me llevaban al
quirófano, y estuve de acuerdo”. Pero no la hubo, y Nuria pudo dar a luz
de manera natural. “Por primera vez una matrona me preguntó cómo quería
parir. Y era mi tercer hijo”, recuerda.
Uno de cada cuatro niños nace en España por cesárea. Hay grandes
diferencias entre dar a luz en un hospital privado (36,8% de cesáreas) o
en uno público (21,8%), pero una cosa queda clara: tanto en la privada
como en la pública superan, y con creces, las recomendaciones sobre
cesáreas que establece la
Organización Mundial de la Salud (OMS),
que considera que por encima del 15% no están justificadas. Los últimos
datos oficiales (de 2011) muestran además que la supuesta equidad del
Sistema Nacional de Salud no es tal. Una mujer tiene el doble de
probabilidades de dar a luz mediante esta intervención en un hospital
público según la comunidad donde resida. La enorme disparidad se
evidencia en el caso del País Vasco (12,6% de cesáreas) y Extremadura
(27,7%). Los expertos coinciden en que la ausencia de protocolos comunes
impulsados por las administraciones autonómicas que pauten y unifiquen
la atención, y las diferencias de recursos humanos y materiales entre
unas zonas y otras, ahondan las desigualdades de esta práctica,
considerada un indicador clave de la calidad del sistema sanitario:
cuanto menor es la tasa de cesáreas, mejor.
Uno de cada cuatro niños llega al mundo con este tipo de intervención
Isabel Espiga, jefa de servicio del Observatorio de Salud de las
Mujeres del Ministerio de Sanidad, reconoce que las cifras de España son
más altas que lo que aconseja la OMS, aunque incide en que se está
mejorando. “En 2011 disminuyeron [dos puntos desde 2006], pero también
bajaron los nacimientos”, explica. Por eso, Espiga no habla de lograr
que estas cifran bajen sino de “adecuar” esta intervención “a lo
necesario”. “Todas las cesáreas necesarias hay que hacerlas”, asegura.
Espiga recuerda que estas intervenciones son cada vez más seguras, pero
que no están exentas de peligro. “Es una intervención de cirugía mayor
con tasas de morbilidad y mortalidad mayores que un parto. Además, tiene
secuelas para madre e hijo: lleva un proceso postoperatorio peor y
dificulta la lactancia; y privar a una criatura de la leche de su madre
es llevarla a una situación de mayor vulnerabilidad. La lactancia es
imprescindible en el éxito de un parto”, insiste.
Algunos hospitales y autonomías llevan años estudiando cómo mejorar
su atención. El jefe de servicio de Ginecología y Obstetricia del
hospital de Cruces, Txanton Martínez-Astorquiza, resume cómo lo ha
conseguido su centro: “Somos muy estrictos en el cumplimiento de los
protocolos de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia (SEGO)”.
Un ejemplo son los partos de nalgas. “Aquí estamos a favor de que estas
mujeres tengan un parto vaginal, pero en la mayoría de sitios no es
así”. El bebé está colocado de nalgas en entre un 4% y un 5% de los
partos. En Cruces usan una técnica para darles la vuelta a todos. Lo
consiguen en la mitad de los casos, y aunque no dé resultado, se intenta
el parto vaginal, explica.
Otro caso es el de las mujeres que ya han tenido hijos mediante esta
intervención. En contra de la creencia popular, y de la práctica de
muchos médicos, “está demostrado que es seguro intentar un parto vaginal
después de una cesárea previa”, explica el obstetra de Cruces. Los
partos inducidos, los provocados, incrementan también el riesgo de
cesárea. Finalmente, si el profesional cree que durante el parto hay
sufrimiento fetal suele apostar por practicarla. En este hospital
confirman esa pérdida de bienestar con un análisis de ph sanguíneo.
Pero no en todos los centros aplican criterios similares. “Hay
diferencias entre los hospitales, y dentro de los hospitales entre los
propios equipos hospitalarios”, remarca Isabel Espiga. Todo influye. En
el informe Variabilidad entre hospitales en las tasas de cesárea en
partos de bajo de riesgo, con datos de Valencia, se detectó que el
hospital con más intervenciones (41,2%) era también el más pequeño, que
había enviado todos los partos complejos a otro centro. “Por aquí suele
venir buena parte del exceso de cesáreas. Hospitales pequeños, con
plantillas cortas, que para organizarse necesitan programar los partos.
Es el mismo problema que en la privada, donde los ginecólogos tienen que
organizar su actividad pública, privada, vacaciones, etcétera y, para
ello, el parto ha de ser programable. En la privada contribuye también
que una cesárea se paga mucho más que un parto”, explica el autor,
Salvador Peiró, investigador del Centro Superior de Investigación en
Salud Pública de Valencia.
La diferencia de recursos y la falta de protocolos separan las regiones
Ana Pilar Betrán, del departamento de Investigación y Salud
Reproductiva de la OMS, coincide en apuntar que hay otros factores al
margen de las indicaciones médicas que influyen en las desigualdades.
“Es un tema complejo y multifactorial. Intervienen desde cuestiones
logísticas hasta los cambios y la evolución en las características de
las mujeres. En los últimos 30 años ha aumentado la tasa de obesidad, de
diabetes, de la edad de maternidad y con ella la de embarazos
múltiples; factores que han podido llevar a un aumento de las cesáreas”,
dice. Y añade que en la decisión intervienen también factores
médico-legales. “Actualmente, tener el parto perfecto y el bebé perfecto
no es una opción, es una obligación. Muchos profesionales sienten que
no pueden correr el riesgo de tener el mínimo problema en el parto
porque podrían verse envueltos en un proceso judicial”, abunda.
“La medicina ha cambiado”, reconoce el ginecólogo de Cruces, que
además preside la sección de Medicina Perinatal de la SEGO. “Cada vez
hay más juicios y pagos de indemnizaciones, y los médicos se protegen,
se autodefienden y hacen más cesáreas”. Es lo que se denomina medicina
defensiva. El especialista insiste en que no hay que culpar a los
profesionales o a los hospitales que hacen más cesáreas. “No en todas
partes hay la misma dotación de personal, tecnología o medios para tomar
decisiones con precisión. Hay estudios que muestran que solo con poder
preguntar a otro médico disminuyen las tasas”.
Es una operación de cirugía mayor con riesgos para la madre y el niño
“En la soledad del quirófano, a las tres de la mañana, hay
profesionales que, a la mínima duda, deciden hacer una cesárea. No hacen
más que evitar un riesgo”, señala Javier Martínez Salmeán, jefe de
ginecología del hospital Severo Ochoa de Leganés (Madrid). Este médico
cree que siempre hay un importante margen de mejora. Para ello, en su
equipo revisan los casos y debaten sobre ellos. “Los hospitales que
empiezan a preguntarse por qué hacen tantas cesáreas, bajan las tasas”,
dice también Martínez-Astorquiza.
En 2007, el Ministerio de Sanidad puso en marcha la
Estrategia de atención al parto normal,
un documento con indicaciones para lograr un parto respetuoso con el
proceso fisiológico y lo menos instrumentalizado posible, en el que
desaconseja prácticas como administrar oxitocina por defecto durante la
dilatación o practicar, por rutina, una episiotomía (corte en el periné
para ampliar la apertura vaginal). “Si se cumplen las recomendaciones de
la estrategia, las cifras de cesáreas mejoran”, asegura Espiga,
coordinadora institucional de este plan. Además, Sanidad ha identificado
un modelo de buenas prácticas, el del hospital de Manacor (Mallorca),
para tratar de exportarlo a otros centros. El modelo se basa en adaptar
un protocolo consensuado, evaluar el trabajo, formar continuamente a los
profesionales, debatir sobre los casos para subsanar deficiencias y
publicar y definir resultados.
Los nacimientos naturales cuestan la mitad que con este procedimiento
En tiempo de crisis, las recomendaciones del ministerio y de las
sociedades científicas para frenar las cesáreas innecesarias pueden
verse respaldadas por otro factor: el económico. Un parto por cesárea
cuesta casi el doble que uno natural: alrededor de 2.700 euros en el
primer caso y unos 1.400 en el segundo, si no hay complicaciones.
Extremadura anunció esta semana que una de las 75 medidas sanitarias que
pondrá en marcha pensando en la “sostenibilidad” del sistema consiste
precisamente en fomentar el parto normal. “Tenemos una cifra de cesáreas
desorbitada y queremos atajarla” reconoce el director del Servicio
Extremeño de Salud, Joaquín García.
Entre los factores que explican por qué su autonomía realiza tantas
intervenciones cita un “cambio generacional” en los ginecólogos. “Los
jóvenes son menos propensos al natural que los de otra generación, con
más experiencia”, señala. Algo que coincide con el hecho de que haya
aumentado la “judicialización de la medicina” y que “nadie se complique
la vida”. Además, está el “bombardeo mediático de que la cesárea es lo
mismo o incluso mejor” que el parto natural. Extremadura es, además, una
región extensa, con hospitales comarcales alejados de las ciudades. Y,
sobre todo, está la falta de un protocolo común. Existen estrategias de
parto normal, pero “no se les ha dado el impulso necesario”, admite.
Sanidad precisa que no se trata de bajar estadísticas, sino de hacer las necesarias
Tampoco Madrid, con una tasa de cesáreas del 21,6%, tiene aún un
protocolo común para todos sus hospitales. “Trabajamos en esa línea”,
asegura la directora general de Atención al Paciente, Elena Juárez.
“Todos aspiramos al 15%”, añade. Hace un año se presentó el plan
estratégico de ginecología y obstetricia, basado en las recomendaciones
de la SEGO. Entre las medidas destaca la “formación de los
profesionales”, explica Juárez. Y también de las usuarias. “He tenido
quejas de mujeres en hospitales públicos que aseguraban que querían una
cesárea y no se la hacían”, señala.
Una de las autonomías que más ha mejorado sus cifras es Asturias. Ha
pasado de más de un 22% de cesáreas sobre el porcentaje total de partos a
un 17%. “Y tenemos aún algunas cosas que mejorar”, dice Julio Bruno,
director general de Salud Pública del Principado. Además de adoptar la
Estrategia de Sanidad, esta región hizo en 2009 un trabajo de revisión
de prácticas obstétricas. A partir de ahí, elaboraron protocolos, guías
de práctica clínica y crearon comités de parto que valoran los
procedimientos de los hospitales y áreas. “También influye una buena
captación de la embarazada, tratamos de trabajar para orientar un buen
desenlace”, apunta Bruno. “Hubo una época en toda España en la que se
instrumentalizó tanto el parto que parecía un acto en serie. No podemos
ir por esa deriva”, reclama.
“El parto parecía un acto en serie, de tan instrumentalizado”, dice un experto
“La teoría dista mucho de la práctica. Las recomendaciones de la OMS y
del Ministerio de Sanidad siguen sin verse reflejadas en la realidad
del día a día de los paritorios españoles. Eso significa que hay miles
de mujeres en España pagando con sus cuerpos el intervencionismo
excesivo”, asegura Adela Recio, presidenta de la asociación El parto es
nuestro. Además de las diferencias por comunidades, menciona la “la
fuerte e injustificada variabilidad con la que se dispone de las
cesáreas en los diferentes centros hospitalarios. En una misma comunidad
autónoma, la valenciana, podemos encontrar un hospital con un 15% de
cesáreas y otro con un 70%”. Y apunta a otro problema: “Al tiempo que
las cesáreas se han estancado, los partos instrumentales han comenzado a
elevarse. Esto es algo que nos preocupa mucho, ya que un parto
instrumental no está exento de riesgos y se está abusando cada vez más
de ellos”, asegura. “También aumentan las inducciones, otra de nuestras
grandes preocupaciones”, añade. En cambio, las episiotomías han bajado a
la mitad en 10 años.
Los expertos reiteran que no se trata de atacar esta práctica, que
salva vidas, sino de reducir el número de cesáreas que se practican sin
criterios clínicos, sino más bien organizativos o de otro tipo. Es
cuestión de escuchar a la mujer y valorar cada caso. Las cifras han
mejorado, pero las desigualdades persisten. Las mujeres, sin embargo,
están cada vez más informadas: “Hay mayor concienciación de que el parto
natural puede ser un momento sin sufrimiento”, dice Espiga.
Una nueva cifra de referencia
Ana Pilar Betrán, investigadora en salud materno perinatal de la OMS
explica que la tasa del 15% que se maneja como la máxima adecuada y que
procede de esta organización, no es en realidad una recomendación
“estrictamente oficial”. “Es cifra salió de una reunión técnica en 1985 y
se publicó en la revista The Lancet. Se ha tomado como referencia desde
entonces, pero las recomendaciones de la OMS pasan un proceso más
estricto de revisiones”, dice. Oficial u oficiosa, lo cierto es que esa
indicación de la OMS es la que sirve como referencia a la mayoría de los
países desarrollados para saber si están practicando demasiadas
cesáreas innecesarias: aquellas cuya práctica no aporta ningún beneficio
ni a la madre ni al bebé.
Esta organización está ahora revisando esa cifra para adecuarla a la
evidencia científica. Y probablemente no haya una única cifra, sino
varias. “Se va a intentar hacer una recomendación mucho más útil,
adaptada a la epidemiología, que tenga en cuenta factores como la
diferencia entre países, entorno rural o urbano, y que refleje las
diferencias entre la población obstétrica”, señala. Los factores
culturales también influyen: Japón tiene tasa baja de cesáreas, pero
también de donación de órganos; en Brasil, en cambio, el porcentaje es
muy elevado.
Los expertos hablan de un aumento de cesáreas a la carta en algunos
países. La unidad docente de matronas del hospital de La Paz y la
asociación de matronas de Madrid advirtieron hace unas semanas de la
“alarmante” cifra de “cesáreas electivas” que se realiza a algunas
famosas, personas que crean tendencia —mencionaban el caso de Shakira—.
Estas organizaciones insistían en que la tasa de mortalidad de esta
intervención es seis veces mayor que en el parto vaginal y que, además,
puede provocar secuelas. La experta de la OMS también es consciente de
esa realidad, cada vez más frecuente, pero prefiere no hacer juicios de
valor. “En un mundo en el que uno de los factores de aumento del número
de cesáreas es que la mujer lo pide, habría que plantearse por qué.
Igual hay una carencia que puede remediarse”, dice.
